לתיאום תור התקשרו: 
אסתמה בילדים - כל מה שעלייך לדעת - פרופ' בנימין וולוביץ
טיפול באסתמה בילדים - פרופ' בנימין וולוביץ
מניעת התקף אסתמה טיפול תרופתי באסתמה הצלחת הטיפול התרופתימניעת התקף אסתמה
יש שני דרכים למניעת ההתקף האסתמטי:
- אפשר לנסות לתקן את התקלה בגוף שגורמת להיווצרות התאים הרגישים.
- למנוע מגורמים חיצוניים הידועים כמעוררי התקף לחדור לתוך צינורות-הנשימה ולגרום להתקף של אסתמה.
טיפול תרופתי באסתמה
הטיפול התרופתי באסתמה איך לטפל בהתקפי אסתמה? איך לתת טיפול תרופתי מונע קבוע?הטיפול התרופתי באסתמה
אין תורה כתובה וברורה כיצד לטפל באסתמה בילדים קטנים. ההמלצות מתבססות על ידע וניסיון אישי של כל רופא.
ההמלצות הכלליות שיפורטו בהמשך מתבססות על הידע והניסיון שלי. כאשר מקפידים על הטיפול - הילד מבריא.
המלצות הטיפול הרשומות בהמשך אינן מהוות המלצה לטיפול בכל ילד, אלא הן דוגמה לטיפול שאני מציע לילדים שבטיפולי.
בכל מקרה יש להיוועץ ברופא המטפל!
בחזרה לטיפול תרופתי באסתמה בחזרה לטיפול באסתמה בילדים
איך לטפל בהתקפי אסתמה?
כדי להשתלט על האסתמה בכלל ועל ההתקף האסתמטי בפרט חשוב להקפיד על שני דברים:
- לטפל בהתקף בתרופות שיחזירו את צינורות הנשימה למצבם התקין (= טיפול בהתקף חד).
- לתת טיפול תרופתי מונע שיחזק את דופן צינור-הנשימה, ובכך ימנע התקפים (= טיפול מונע).
טיפול תרופתי בהתקפי אסתמה חדים
ילד יקבל טיפול תרופתי בזמן התקפים בלבד, במקרים הבאים:
- ההתקפים שלו מופיעים לעתים רחוקות (פעם בחודש או בכמה חודשים).
- ההתקפים מגיבים תוך זמן קצר (יום יומיים) בצורה טובה לטיפול התרופתי.
- בין התקף להתקף חולפת תקופה ארוכה (יותר מ-4 שבועות) שבמהלכה הילד בריא לחלוטין וללא כל תסמיני מחלה.
במקרה זה, חשוב לזהות את הסימנים הראשונים להופעת ההתקף המתקרב, ולהתחיל מיד בטיפול התרופתי. לאחר כמה ימי טיפול תרופתי, כשההתקף עובר, אפשר להפסיק את הטיפול - עד להתקף הבא.
הטיפול בהתקף החד
מומלץ להתחיל בטיפול עם הופעת הסימנים הראשונים להתקף, עוד לפני שמתפתחת חסימה קשה בדרכי הנשימה, שלא תאפשר לתרופות להיכנס לתוכן.
ההורים הם אלה שצריכים להחליט שמדובר בהתחלה של התקף אסתמה, והם אלה שצריכים להתחיל בטיפול התרופתי בעצמם, לפי התכנית הטיפולית שיש ברשותם, גם מבלי לקבל אישור מהרופא המטפל.
הטיפול בהתקף מורכב משילוב של שתי קבוצות של תרופות:
-
תרופות הפותחות את דרכי הנשימה
בריקלין או ונטולין הן התרופות העיקריות בקבוצה זו.
מדובר בשתי תרופות שונות, העושות אותה פעולה. התרופות קיימות בצורה של סירופ, משאפים ואינהלציות, אך עדיף לתת אותן ישירות לריאות באמצעות משאף עם ספייסר (ספייסר הוא מיכל קטן שלתוכו מחדירים מצד אחד את התרופה, ומצידו השני הילד שואף את התרופה לתוך הריאות שלו באמצעות שסתום או מסיכה).
במקרים קשים במיוחד, בעיקר כאשר יש צורך במתן חמצן, משתמשים בתרופות הניתנות באמצעות מכשירי אינהלציה חשמליים.
כאשר משתמשים בתרופות נשאפות, כמות התרופה הנכנסת לגוף היא הרבה יותר קטנה מזו הניתנת באמצעות סירופ דרך הפה, ולכן קשורות התרופות הנשאפות בהרבה פחות תופעות לוואי שליליות.
תופעות הלוואי העיקריות של בריקלין וונטולין הן: עצבנות, אי שקט, דופק מהיר ורעד בידיים. תופעות אלה קורות רק אם נותנים לילד כמויות גדולות מידי של התרופה לאורך זמן.
תינוקות קטנים רגישים יותר לבריקלין או לוונטולין מילדים גדולים יותר, והם מגיבים בעצבנות ובדופק מהירים יותר.
צריך להתייחס לבריקלין או לוונטולין כאל תרופות סימפטומטיות, כלומר: תרופות שמטפלות רק בסימני המחלה, ולא במחלה עצמה (כמו אקמול, שהוא טיפול סימפטומטי לחום. הוא מוריד את החום הגבוה אך לא מרפא את המחלה שבגללה נגרם החום).
כך גם בריקלין או ונטולין - מקטינים את השיעול, את הצפצופים ואת קוצר הנשימה, אך אין ביכולתם לתקן את המצב שגרם להופעת הצפצופים, אלא רק להקל על סימני ההתקף. -
תרופות המונעות את ההתקפים
התרופות שבהן משתמשים גם בזמן התקפים הן בודיקורט 200 או פליקסוטייד 125 (ראה הסבר איך לתת טיפול תרופתי מונע קבוע?).
איך עוצרים התקף אסתמה?
כדי לעצור התקף אסתמה חד, מומלץ להשתמש בשילוב של תרופות הפותחות את דרכי הנשימה עם תרופות מונעות.
כאשר מטפלים בהתקף אך ורק באמצעות תרופות פותחות, הרי שלאחר שהתרופות יגרמו לפתיחה של צינורות הנשימה, יתחיל הגוף לנטרל את התרופה, עד שצינורות הנשימה ייסתמו מחדש, ושוב נאלץ לפתוח אותם בעזרת אותן תרופות פותחות.
בסופו של דבר, עלול ההתקף להחמיר והילד יגיע לאשפוז; או שתתפתח דלקת ריאות; או שהגוף עצמו (לאחר הרבה ימים) יצליח להתגבר על ההתקף.
כדי להגיע לשליטה מהירה ומוחלטת על ההתקף, מומלץ לתת קודם תרופה הפותחת את דרכי הנשימה (בריקלין או ונטולין), ומיד לאחר מכן תרופה השומרת את דרכי הנשימה פתוחות (בודיקורט או פליקסוטייד), בהתאם להוראות הרשומות ב"טבלת ההוראות" שמתוארת למטה.
אם התרופות הפותחות (ונטולין או בריקלין) יינתנו פעמים רבות ובאופן תכוף מדי, יופיעו אצל הילד תופעות הלוואי הקשורות בהן (רעד בידיים, דופק מהיר, עצבנות ואי שקט).
אם נמתין כמה שעות ואז נשתמש שוב בתרופות הפותחות, נצליח לפתוח עוד צינורות נשימה, ואם נוסיף לאחר מכן סטרואידים נשאפים (בודיקורט או פליקסוטייד) - שוב נשמור את צינורות הנשימה פתוחים.
הוראות לשימוש בתרופות בהתקף
עם הופעת הסימנים הראשונים להתקף, שהם בדרך כלל קצת נזלת והתחלה של שיעול, צריך מיד להתחיל בטיפול התרופתי . יש דרכים שונות לטפל בהתקפי אסתמה בילדים. אני ממליץ להורי הילדים שבטיפולי לקחת שילוב של מרחיבי סמפונות (כמו ונטולין/בריקלין/טרבולין ) יחד עם סטרואידים נשאפים (כמו בודיקורט /פליקסוטייד /קיוואר), במנות גדולות יורדות, לפי הרשום בטבלאות ההוראות שההורים מקבלים ממני. במידה וטיפול לפי "טבלה רגילה" לא עוזר תוך יום עוברים ל" טבלה מוגברת" ואם טיפול לפי טבלה מוגברת לא עוזר תוך יום, עוברים לאינהלציות, ואם אינהלציות לא עוזרות צריך לפנות לרופא המומחה כדי לשקול המשך הטיפול. במידה והטיפול הראשוני לפי התכוניות שההורה מקבל לא מצליח לעצור מיד את ההתקף, כדאי לפנות לרופא המומחה, כדי שיבדקו מדוע הטיפול לא עזר.
בחזרה לטיפול תרופתי באסתמה בחזרה לטיפול באסתמה בילדים
איך לתת טיפול תרופתי מונע קבוע?
ילד יקבל טיפול תרופתי מונע, אם בחודשים האחרונים יש לילד יותר ימים עם תסמיני אסתמה (שיעול, כחכוח, צפצוף, ליחה וקוצר נשימה) מאשר ימים ללא תסמינים.
ילד שנקלע למצב כזה, צריך לקבל טיפול מונע קבוע לתקופה מסוימת (אפשר להתחיל עם טיפול לחודש וחצי - חודשיים).
במידה וכל התקופה עוברת ללא כל התקף, אפשר לנסות להקטין את המינון של התרופה, או להפסיק את מתן התרופה בכלל, ולעקוב אחר המצב:
- אם במצב של טיפול מונע במינון נמוך יותר או ללא טיפול כלל, הילד יעבור פרק זמן של למעלה מ-4 שבועות ללא התקף, אפשר יהיה לעבור לתכנית של טיפול רק בזמן התקפים.
- אם במצב של טיפול מונע במינון נמוך יותר או ללא טיפול כלל, יתרחש התקף בתוך פחות מ-4 שבועות מההתקף הקודם, ותחול החמרה במצב הילד, יהיה עליו לחזור ולקבל טיפול מונע קבוע.
טיפול תרופתי מונע באסתמה
כדי להבין טוב את ההיגיון שעליו מבוסס הטיפול המונע, יש לקרוא קודם את הפרקים הקודמים המדברים על תאי הדלקת הרגישים.
טיפול מונע באסתמה נועד לחזק את הדופן של תאי הדלקת הרגישים, כדי שהם לא יופעלו ולא יפרישו לגוף חומרים פעילים הגורמים להתקף אסתמה ולהמשך המחלה.
חיזוק הדופן של התאים הרגישים הוא תהליך מתמשך. מאחר שבתוך צינורות הנשימה נוצרים מידי יום ביומו תאים חדשים, יש לתת את הטיפול המונע יום יום.אם מפסיקים את הטיפול המונע ולו ליום אחד – קיים סיכון שהתאים שנוצרו באותו יום, ולא קיבלו את החיזוק המונע, יופעלו על ידי הגורמים החיצוניים הנמצאים כל הזמן בסביבה.
עקב כך, עלולים התאים המופעלים להתחיל לייצר את החומרים הפעילים (מתווכי הדלקת) שלהם, לשחררם לסביבה, ובכך לגרום להתקף האסתמה.
אם המחלה משולה לגשם - הטיפול המונע משול למטרייה
- אם יורד גשם פעם בחודש-חודשיים - לא צריך מטרייה (וההקבלה: אם יש התקף אסתמה לעתים רחוקות - לא צריך לתת טיפול מונע).
- אך אם מתחיל לרדת גשם יום יום (כלומר, אם תסמיני האסתמה מופיעים מידי יום) - יש לפתוח את המטרייה ולהחזיק בה מעל לראש (כלומר, צריך ליטול תרופות לטיפול מונע באופן קבוע).
- אם בכל פעם שמנסים לסגור את המטרייה - נרטבים, סימן שהגשם ממשיך וצריך להמשיך ולאחוז במטרייה בהתמדה (ובהקבלה: אם בכל פעם שמפסיקים את הטיפול המונע - ההתקף חוזר תוך זמן קצר, יום או כמה ימים - צריך להמשיך בטפול המונע).
- מי שמחזיק את המטרייה היטב - לא יירטב (כלומר, מי שנוטל את התרופות בבוקר ובערב ולא שוכח ליטול אותן אף פעם - יהיה בריא כל הזמן).
- אך מי שפותח וסוגר את המטרייה לסירוגין בזמן שהגשם ממשיך לרדת - יהיה כל הזמן קצת רטוב (כלומר, מי שלא מתמיד בנטילת הטיפול המונע - יהיה כל הזמן קצת חולה).
- עד מתי צריך להחזיק את המטרייה? עד שיגמר הגשם (ולענייננו: עד מתי צריך להמשיך בטיפול המונע? עד שהילד נשאר בריא וללא התקף גם ללא הטיפול המונע).
- אם מחזיקים את המטרייה מספר חודשים ולא יורד יותר גשם - ייתכן שהגשם חלף ואפשר לנסות ולסגור את המטרייה (ולענייננו: מי שקיבל טיפול מונע במשך חודשיים ויותר ובמשך כל התקופה לא היו לו התקפים - יכול לנסות להוריד את מינון התרופה, או להפסיק את הטיפול. במיוחד בקיץ).
- מי שמחזיק את המטרייה רק בחלק משעות היום (כלומר, מי שלוקח את הטיפול המונע באופן לא סדיר) - לא יהיה מוגן מפני הגשם (משמע: ימשיך לסבול מתסמיני האסתמה).
- גם מי שמחזיק את המטרייה בצורה לא נכונה (כלומר, מי שלא מקבל את הטיפול המונע בצורה נכונה, מבחינה טכנית) - לא יהיה מוגן מפני הגשם (כלומר, התרופה לא תיכנס לתוך צינורות הנשימה, לא תחזק את התאים הרגישים, והמחלה תימשך או אפילו תחמיר).
- אך מי שמחזיק את המטרייה היטב, ומתמיד להחזיק בה בבוקר ובערב - יישאר יבש לחלוטין (שפירושו: מי שנוטל את הטיפול המונע גם בבוקר וגם בערב, בטכניקה נכונה, יהיה כל הזמן בריא).
אם הילד לא מגיע למצב של בריאות מוחלטת - עליו לחזור לרופא המומחה, כדי שיבדוק את סיבת התקלה בטיפול.ברוב המקרים מדובר בתקלה טכנית הקשורה בספייסר או במשאף, הניתנת לתיקון בקלות יחסית והילד מבריא.
באילו תרופות מונעות אנחנו משתמשים (אילו מטריות יש ברשותנו)?
יש רק שתי קבוצות של תרופות מונעות הנמצאות בשימוש:
-
סטרואידים נשאפים (בודיקורט או פליקסוטייד)
משאף בודיקורט ניתן על ידי לילדים משנת 1983. במשך 23 שנים קיבלו את הטיפול אלפי ילדים, רובם מתחת לגיל 3 שנים, באמצעות משאפים עם ספייסר, והטיפול נמצא יעיל ולא היה כרוך בתופעות לוואי. קבוצת ילדים אחת קיבלה ממני טיפול בבודיקורט באופן קבוע במשך 5 שנים רצופות. בילדים אלה הוכח כי הטיפול בבודיקורט אינו גורם לכל תופעת לוואי, כולל חוסר השפעה שלילית על הגדילה לגובה של הילדים.
חוקרים אחרים הראו שגם 10 שנות טיפול לא גרמו לירידה בשיעור הגדילה לגובה בילדים. בזכות ניסיוני הגדול בשימוש בבודיקורט, אני חבר בצוותים בינלאומיים הקובעים את מדיניות הטיפול באסתמה בילדים בעולם.
כאמור, תופעת הלוואי המדאיגה ביותר בילדים היא האפשרות של פגיעה בגדילה לגובה. אם נוטלים טיפול בסטרואידים נשאפים באמצעות ספייסר (נבוצ'יימבר או אארוצ'יימבר), כמות התרופה החודרת לגוף היא מינימלית.
לדוגמה: 100 לחיצות של בודיקורט 50 (או 25 לחיצות של בודיקורט 200), שוות בכמות הסטרואידים שבהן לכמות הסטרואידים הנמצאת בכדור אחד של בטנזול או פרדניזון. רק 2% מהבודיקורט הנכנס לתוך הנבוצ'יימבר נכנס לגוף. הרוב נכנס לריאות, ורק חלק קטן מהתרופה נספג דרך רירית הפה לדם. 90% מכמות הסטרואידים המגיעה לדם - מנוטרלת בפעם הראשונה שהדם עובר דרך הכבד (הדם עובר דרך הכבד כ-90 פעם בדקה). מכאן אפשר להבין, כי מי שמשתמש בסטרואידים הנשאפים, מכניס לגופו כמויות זעירות ביותר של סטרואידים, שאינן מזיקות.
פליקסוטייד 125 היא הסטרואיד הנשאף השני שיש ברשותנו. יש ניסיון גדול ומצוין במתן תרופה זו באמצעות משאפי אבקה, ופחות ניסיון בשימוש במשאפים רגילים עם ספייסר. לאחרונה גבר השימוש בתרופה זו בילדים קטנים, ונראה שהתוצאות מעודדות ודומות לאלה שנצפו במתן בודיקורט 200.-
משאפי סטרואידים נשאפים באבקה - לילדים גדולים
ילדים גדולים יכולים לקבל טיפול באמצעות משאפי אבקה. משאפי אבקה מאפשרים החדרה טובה יותר של התרופה לריאות, אך רק ילדים מעל גיל 6 לערך יכולים להפעיל נכון את המשאפים. יש משאפי בודיקורט טורבו ויש משאפי פליקסוטייד דיסקוס, וכן משאפי מיפלונייד. -
צירופי תרופות
כיום מוסכם שאם מנה יומית של 500-400 מיקרוגרם (בודיקורט או פליקסוטייד) לא מביאה להשתלטות על האסתמה - הרי שבמקום להגדיל את המינון של הסטרואידים, מומלץ להשתמש בצירופי תרופות או להוסיף מרחיבי-סימפונות ארוכי טווח (אוקסיס או סרוונט), או נוגדי לויקוטריאנים (סינגולייר).
הצירוף מגדיל את יעילות הטיפול באסתמה בלמעלה מפי 2 בהשוואה לנטילה של הסטרואידים בלבד.
הצירופים הקיימים הם:- משאף סימביקורט (בודיקורט + אוקסיס).
- משאף סרטייד (פליקסוטייד + סרוונט).
- צירוף של משאפי סטרואידים עם סינגולייר.
-
משאפי סטרואידים נשאפים באבקה - לילדים גדולים
-
כדורי הסינגוליר
סינגולייר היא תרופה מונעת לאסתמה, הניתנת בצורה של כדור או אבקה, פעם אחת ביום, לילדים מגיל שנה ומעלה (מגיל שנה עד שנתיים באבקה, ובהמשך בכדורי לעיסה).
מתן הכדור נוח לשימוש, ולתרופה אין תופעות לוואי. הסינגולייר היא תרופה יחסית חדשה (בשימוש כ-10 שנים), אך יש ניסיון גדול מאוד בשימוש בתרופה, שניתנה כבר לכמה עשרות מיליוני בני אדם, ללא תופעות לוואי משמעותית. הסינגולייר היא תרופה מונעת פחות יעילה מטיפול בסטרואידים נשאפים, אך ילדים עם אסתמה קלה, יכולים להסתדר איתה היטב.
השימוש היותר נרחב של הסינגולייר הוא כתוספת לסטרואידים הנשאפים. כאשר טיפול במנה סבירה של בודיקורט או פליקסוטייד לא מביא לשליטה מוחלטת על המחלה, תוספת של סינגולייר יכולה לשפר מאוד את המצב (בפועל, היא מכפילה את היעילות של הבודיקורט, מבלי להכפיל את המנה שלו).
תרופות שאינן נמצאות בשימוש קיום:
-
סטרואידים הניתנים דרך הפה
סטרואידים (כמו הקורטיזון) הם חומרים המופרשים בגוף באופן טבעי משתי בלוטות קטנות הנקראות בלוטות האדרנל (יותרת הכליה), היושבות בחלק העליון של הכליות.
הסטרואידים הם הורמונים חשובים מאוד לקיומו של הגוף. אם נוציא בניתוח עדין את שתי בלוטות האדרנל ולא יהיו סטרואידים בגוף – הרי שמערכות רבות בגוף לא יוכלו לתפקד בצורה תקינה או יקרסו. לגוף יש כמות קבועה של סטרואידים, וכאשר רמת הסטרואידים יורדת, ולו רק קצת, מיד מייצר הגוף עוד סטרואידים כדי לשמור על מלאי קבוע.
בין יתר תפקידיהם, אחראים הסטרואידים על שלמותם של תאים. במקרה של אסתמה, תפקידם של הסטרואידים הוא לשמור על שלמותו של תא-הדלקת, כדי שהחומרים שבתוכו לא יופרשו לגוף. ללא סטרואידים, תאי הדלקת ייהרסו ויפרישו לגוף את החומרים הפעילים שעושים את ההתקף האסתמטי.
מתן כמות גדולה של סטרואידים דרך הפה יכולה להיות כרוכה בתופעות לוואי רבות, שהחמורה בהן, בילדים, היא הפגיעה בגדילה לגובה. לסטרואידים הניתנים דרך הפה יש תופעות לוואי שליליות נוספות, כמו: הופעת פטרייה בפה, קטרקטה בעיניים (במבוגרים), ופגיעה בעור ובעצמות.
אם לוקחים מספר מוגבל של טיפולים קצרים בסטרואידים דרך הפה (5-3 ימים) לא תיגרם לילד כל פגיעה בגדילה. אולם, אם חוזרים על הטיפול במנות גדולות ולתקופות ארוכות יותר - יהיו תופעות לוואי. כאשר משתמשים בסטרואידים נשאפים - לא יופיעו מרבית התופעות השליליות, לבטח לא במינונים המקובלים.
בעבר השתמשנו בתרופות נוספות כמו לומודל או זדיטן/פרופיטן או תיאוטרד, אך כיום לא משתמשים בהן יותר בארץ בטיפול המונע.
בחזרה לטיפול תרופתי באסתמה בחזרה לטיפול באסתמה בילדים
הצלחת הטיפול התרופתי
הסיבה העיקרית לחוסר הצלחה בטיפול קשורה בכך, שילד לא נטל את התרופות בהתאם להמלצות, או שנטל אותן בטכניקה לא נכונה. לפיכך, כאשר החולה אינו מגיב טוב לטיפול, הרי שלפני שמשנים את התרופה או מעלים את מינון התרופה - צריך לבדוק:
- האם הילד נטל את הטיפול בהתאם להוראות?
- האם הילד נטל את התרופות בטכניקה נכונה?
במידה וההורה לא מגיע למצב של שליטה מלאה על המחלה, הכוללת היעדרות כמעט מוחלטת של תסמיני האסתמה של הילד והשתלטות מהירה על ההתקפים - עליו לפנות לרופא המומחה.